新型降糖药常为治疗2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安宁，李舍予.BMJ慢速速破例《SGLT2酶抑制剂和GLP-1特异持续性胺类疗法2HG高皮质醇的流行病学系统化称之为南》解读［J］. 中所国临床中医中医，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：西安交通大学华西病房

通信系统所写：李舍予，副教授，硕士学位本科他的学生

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持续发展，镁-协力转运蛋白2（SGLT-2）酶抑制剂和小肠高摄入量素样肽-1（GLP-1）特异持续性胺类作为两种新HG降糖抗生素，被多项大样本高质量随机对照试可验证实其分立于降糖作用的缺血持续性及大肠脏保护作用。在此背景下，BMJ报社、的国际称之为南实施部门MAGIC确凿证据生态基金则会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与西安交通大学华西病房一同发起针对全球2HG高皮质醇病变的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1特异持续性胺类疗法2HG高皮质醇的流行病学系统化称之为南》（以下简称慢速速破例）实施。该称之为南依据BMJ慢速速破例（BMJ Rapid-recommendation）规约和规约化流程，以病变经济效益为称之为南便是，开会讨论来自全球十余个国家荷尔蒙、大肠内、临床中医中医、老年中医等流行病学中医中医专家和方法研究专家编制流行病学缺陷拟定内科疗方针，并与的国际顶级确凿证据制备团队收集最佳循证中医确凿证据。该称之为南的高度GIS的确凿证据和破例呈现方法为流行病学系统化中所的医重病主导各项政策获取了意味著，而这些方法和贴近流行病学的各项政策种系统恰意味著对法制临床中医牙医的2HG高皮质醇内科疗获取踏实的借助。

1、慢速速破例对SGLT-2酶抑制剂和GLP-1特异持续性胺类用到的建议

本慢速速破例等同于于流行病学牙医接内科2HG高皮质醇病变时，再考虑是否是启用SGLT-2酶抑制剂和GLP-1特异持续性胺类的流行病学片中。在慢速速破例中所，这两种抗生素的选取不必比如说摄入量或血浆一氧化氮准确度，而在于时间延迟缺血持续性及哮喘因效用，根据病变5年大概引发缺血持续性、哮喘因及幸存者效用透过预测，非常进一步推断病重病。慢速速破例强调，其所优先选用经本地资料可验证的满足流行病学必须要的2HG高皮质醇效用预测假设透过时间延迟效用评估（例如法制可详见China-PAR假设）。而当没有简便的效用预测假设或假设不可用（如China-PAR假设计算较为复杂，如无方法借助很难在病房片中换用）时，慢速速破例根据流行病学牙医穿衣，实施了简化版效用分层。

无框架缺血持续性病因及慢持续性哮喘，且心大肠危险性环境因素较寡（不可有3个）

无框架缺血持续性病因及慢持续性哮喘，且心大肠危险性环境因素较寡（3个以上）

已内科疗框架缺血持续性病因（包含冠心病或卒中所），且无慢持续性哮喘〔包含估算大肠小球滤过赴援（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或脏人纤内排出赴援≥30 mg/24 h或脏人纤内肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已内科疗慢持续性哮喘，且无缺血持续性病因

同时内科疗缺血持续性病因和慢持续性哮喘

心大肠危险性环境因素包含老年人（成年>60岁）、男持续性、高危族土生土长（华土生土长、非洲土生土长和西班牙土生土长）、缺血持续性或哮喘因由此可知、正在吸食、钙异常、摄入量操控不全然及皮质醇操控不全然。其中所钙、摄入量和皮质醇操控不全然可详见如下规约：总胆≥5.2 mmol/L或高密度脂蛋白胆（HDL-C）6.5%为摄入量操控不全然，而皮质醇>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为皮质醇操控不全然。

慢速速破例对于无框架缺血持续性病因及慢持续性哮喘的2HG高皮质醇病变根据是否是可有3个心大肠病因危险性环境因素透过分为：≤3个心大肠危险性环境因素的以此类推激进于那些具有上限心大肠效用的2HG高皮质醇病变，而>3个危险性环境因素的以此类推非常激进于那些心大肠效用高于上限效用，却低于心大肠病因二级防止的病变。

在确认年轻人后，慢速速破例分别注意到5条破例意见：

在无框架缺血持续性病因及慢持续性哮喘且心大肠危险性环境因素较寡的2HG高皮质醇病变中所，在再考虑是否是加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1特异持续性胺类时，其所与病变充份发表意见其效用和讨价还价，但不这两项破例SGLT-2酶抑制剂或GLP-1特异持续性胺类（偏破例）。

在无框架缺血持续性病因及慢持续性哮喘且心大肠危险性环境因素较寡的2HG高皮质醇病变中所，其所与病变充份发表意见效用和讨价还价，破例再考虑用到SGLT-2酶抑制剂（偏破例），而不这两项破例GLP-1特异持续性胺类（偏破例）。

在重病有缺血持续性或大肠脏框架病因之一（而非同时重病缺血持续性病因或慢持续性哮喘）的病变中所，其所与病变充份发表意见效用和讨价还价，破例再考虑用到SGLT-2酶抑制剂或GLP-1特异持续性胺类之一（偏破例）。

在同时重病有缺血持续性及大肠脏框架病因的病变中所，这两项破例SGLT-2酶抑制剂（强破例），在与病变充份发表意见效用和讨价还价后，也可破例再考虑用到GLP-1特异持续性胺类（偏破例）。

当病变须要在SGLT-2酶抑制剂和GLP-1特异持续性胺类之间做出选取时，再难以实现GLP-1特异持续性胺类的效用及讨价还价，之外是其给病变所造成的用到负担（在此之前法制主要医保报销范围内的GLP-1特异持续性胺类多为每日1~2次皮射），非常激进于用到SGLT-2酶抑制剂，但该决定同样必须要在与病变充份发表意见效用和讨价还价后做出（偏破例）。

“强破例”称之为插手（这里称之为两种新HG降糖抗生素）所助长的效用和讨价还价的不同较为具体，微小支持病重病（或不病重病），在大多数上述情况下大多数病变均则会选取用到（或不用到）该插手。这时，流行病学牙医至寡须要单纯简介病重病的意在、效用和讨价还价以及要点即可。至寡当流行病学牙医找到一些独有上述情况，或病变之外提出一些充分的疑虑时，意味著不申明该破例意见。

“偏破例”则称之为插手所助长的效用和讨价还价并非十分具体，其衡量规约一般而言。例如有些病变对终末期大肠病慢持续性透析的社会生活状态之外不能接受，而对幸存者的接受程度反而低。同时另一些病变则相反。这种不同被特指病变的经济效益观或一般来说。这时，必须要流行病学牙医将抗生素的效用和讨价还价接收者客观地告知病变，使其在牙医的称之为导下道德地做出相一致自己决定。这一非常进一步被特指医重病主导各项政策——牙医在这一非常进一步中所除了注目病变的各项政策本身，务必要认真告知病变做出这一各项政策的理由，前提病变做出的各项政策充份道德，而非基于不充份接收者或独有情绪。

SGLT-2 酶抑制剂和 GLP-1 特异持续性胺类流行病学其所用路径

2、流行病学牙医如何透过流行病学各项政策 当流行病学牙医再考虑是否是在2HG高皮质醇病变中所加用SGLT-2酶抑制剂或GLP-1特异持续性胺类中所的一种时——之外是当摄入量操控不佳，或病情显现变化时（如新内科疗了冠心病或找到脏人纤内排出赴援提高或eGFR下降）——流行病学牙医其所充份再考虑启用这两种抗生素的效用和讨价还价。讨价还价层面： （1）SGLT-2酶抑制剂对病变所助长的讨价还价包含幸存者、非无故持续性心肌梗死、大肠衰竭（必须要透析）、因败血症住院和严重高摄入量的效用缩减，同时意味著助长近2 kg的纤质量下降。 （2）GLP-1特异持续性胺类的讨价还价与SGLT-2酶抑制剂类似于，但对败血症住院的保护较偏，而非常意味著缩减非无故持续性卒中所的效用，纤质量平均缩减大约1.5 kg，社会生活质量也有一定提升。 安全持续性层面： （1）SGLT-2酶抑制剂也意味著导致生殖道受到感染效用成倍提高，男持续性生殖道受到感染一般而言为炎，而在男人为炎。 流行病学牙医其所充份评估用到该抗生素后引发生殖道受到感染的效用，并提前实行防止措施。 例如保持每天不寡于1次的则会清洁。 如果引发假造生殖道受到感染的表现，不亚于，其所及时到病房就内科。 （2）用到SGLT-2酶抑制剂的病变也有大得多的机赴援引发高皮质醇则有酸中所毒。 其所注意SGLT-2酶抑制剂相关的则有或则有酸中所毒，病变摄入量一般而言无微小上升时（随机摄入量<13.9 mmol/L），如经及时处理，一般不则会造成严重损害。 但其所注意提醒病变因胃肠道病因显现腹泻、呕吐等不适，或必须要术前禁食禁饮，则必须要根据上述情况再考虑是否是须要暂停SGLT-2酶抑制剂的用到，或适当监测血清β羟丁酸或脏酮准确度，不能因摄入量不高而排除则有的意味著持续性。 一旦引发血酮或脏酮上升时，则根据上述情况实行必要的处理措施，保障病变基本的碳水化合可作营养。 但在再难以实现SGLT-2酶抑制剂相关则有或则有酸中所毒引发效用很低，且很寡造成严重后果，因此对于大多数低效用病变无须要缩减SGLT-2酶抑制剂的用到。 （3）另外一些研究曾报告SGLT-2酶抑制剂意味著造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些病变提高截肢的效用，但在本慢速速破例相关的系统赞扬中所并未得到证实，在此之前尚不足以影响流行病学各项政策。 （4）2HG高皮质醇病变用到GLP-1特异持续性胺类的主要疑虑为引发不能耐受的严重胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1特异持续性胺类相关胃肠道不良反其所意味著通过缩减进食，进而改善病变减重和降糖的，但流行病学牙医在消除病变对病重病后引起进食缩减而“营养不良”的疑虑同时，仍其所重视影响病变社会生活质量的胃肠道不良反其所，这些不适对于部分病变意味著造成比高皮质醇本身非常大的痛苦。 （5）慢速速破例中所GLP-1特异持续性胺类的破例位置略低于SGLT-2酶抑制剂的 一个不亚于原因是由于皮射所致的用到负担。 本慢速速破例在平衡效用和讨价还价时主要是基于在此之前最为常用的每天注射1次的GLP-1特异持续性胺类透过的。 每周1次皮射则会可显著缩减2HG高皮质醇病变对皮射制剂的反感。 当然，这些再考虑在病变中所存在高度异质持续性，具纤各项政策时其所在充份了解病变的想法后一同做出各项政策。 （6）以往研究曾提出GLP-1特异持续性胺类意味著与小肠腺炎、小肠腺癌、胆道病因和甲状腺滤泡细胞癌的效用提高有关，但这些不良事件引发赴援很低，且未被高质量系统赞扬证实。 3、如何用到慢速速破例

慢速速破例的其网站版针对流行病学牙医不至寡获取了GIS总结方法（visual summary），还获取了常用医重病主导各项政策的MATCH-IT交互方法（）。流行病学牙医在急于向病变破例SGLT-2酶抑制剂或GLP-1特异持续性胺类时，可以通过MATCH-IT交互方法慢速速键入称之为南破例意见及其依据。这些方法直观易懂，流行病学牙医用到时不必像阅读基本上称之为南一样，必须要把具纤的破例内容及病变潜在的效用和讨价还价烂熟于心，而后再透过流行病学系统化。这些方法之外简便投身非高皮质醇高职的临床中医牙医和一般来说内科牙医。

当流行病学牙医在病房或病房接内科某一病变时，首先确认远距离年轻人分类，随后定位到对其所的破例页面。流行病学牙医可以慢速速阅读针对该病变的破例意见，如必须要透过医重病主导各项政策可以点选前面的确凿证据资料（evidence profiles），查看用到或用到这两种抗生素之一所对其所举例来说的效用和讨价还价。随后的个纤化再考虑（individual consideration）中所包含了最不亚于系统化应将（practice issue），称之为出流行病学牙医在用到中所的具纤要点和用到小熟练。如愿意通过该慢速速破例透过医重病主导各项政策，还可以非常进一步点选其网站上的MAGICapp链接（#/guideline/j1Wqrn）踏入MAGICapp跨平台透过称之为南键入。该跨平台可以键入称之为南摘要，其中所的研究确凿证据（research evidence）方法可以获取完整的确凿证据资料。而各项政策辅助（decision aids）方法可以借助病变非常慢速非常容易的明白其是否是启病重病可作所助长的效用和讨价还价，提高医重病协调效赴援，使在病房内科间或病房床旁实现高皮质醇病重病的医重病主导各项政策带入意味著。

4、如何看待血浆一氧化氮和摄入量操控 该慢速速破例和持续发展多项流行病学系统化称之为南中所所换用的“基于时间延迟效用的各项政策种系统”中所，血浆一氧化氮和摄入量监测助长的借助十分有限。在该慢速速破例中所，摄入量操控不满意至寡作为心大肠病因的危险性环境因素之一，常用分为无框架缺血持续性病因及慢持续性哮喘病变的时间延迟效用分类。那么，血浆一氧化氮和摄入量操控是否是就不不亚于了呢？这个缺陷要从两层面却说。 一层面，血浆一氧化氮“达标”（或称达到个纤化操控远距离）作为高皮质醇疗法方案选取依据的地位确实被偏化了。血浆一氧化氮持续发展已带入高皮质醇监管中所最稳定反其所摄入量长期操控的不亚于替代起点（surrogate outcome）。但替代起点几乎不是病变不亚于的起点（patient-important outcome，PIO），至寡当忽视PIO才将则会借助于替代起点透过流行病学各项政策。随着大量高皮质醇缺血持续性不景气研究（CVOT）结果的公布，SGLT-2酶抑制剂和GLP-1特异持续性胺类已有大量PIO的确凿证据，且并没有找到血浆一氧化氮或其他操控称之为标对其存在显著影响。因此，在此之前所换用的“基于时间延迟效用”的疗法方针在循证中医上相比较基于血浆一氧化氮的各项政策非常为可靠。如果从上曾的眼光看待高皮质醇的监测称之为标，从过去的脏糖、；也摄入量到今天的血浆一氧化氮，其流行病学意义均具有阶段持续性。这些替代起点的经济效益本身是中医研究根据其与PIO的相关持续性区分开的，而随着人类对中医和生可作学认识的不断激化，这些替代称之为标将不断迭代，直到PIO可以同样称之为导流行病学各项政策。流行病学牙医和病变其所随时意识到2HG高皮质醇的疗法意在是通过防止出血改善病变的社会生活质量，延至病变生命期，摄入量操控本身至寡是一种手段，而并非2HG高皮质醇的疗法意在。 另一层面，PIO为举例来说的流行病学各项政策现阶段可以让血浆一氧化氮退出上曾舞台吗？解答显然是驳斥的。本慢速速破例中所，至寡再难以实现缺血持续性、脑血管、败血症和大肠脏等替代起点，而并没有再难以实现高皮质醇的中枢神经系统损害、眼底损害、高皮质醇相关受到感染和高皮质醇的急持续性出血。这些高皮质醇出血的防治并非不不亚于，但仍忽视一些PIO举例来说的确凿证据，而在该慢速速破例中所无法纤现。再难以实现缺血持续性病因及慢持续性哮喘为高皮质醇最不亚于的病因负担来源，在根据该慢速速破例启用或不启用SGLT-2酶抑制剂和GLP-1特异持续性胺类后，仍须要检查血浆一氧化氮和摄入量操控上述情况，并详见其他流行病学系统化称之为南是否是启用其他降糖抗生素或小肠岛素。 5、其他病重病要点 慢速速破例还简介了其他系统化应将（practice issue）。例如，用到SGLT-2酶抑制剂时可再考虑多饮水，以避免口干和防止硫酸。根据美国食品药品监督监管局（FDA）审批法规，恩格列净不其所常用eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的病变，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不其所常用eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的病变。如病变已有大肠功能衰竭或已在接受透析则不其所继续用到SGLT-2酶抑制剂。GLP-1特异持续性胺类其所注意在30 ℃以下环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽其所在25 ℃以下保存）。 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1特异持续性胺类单独用到均不引起低摄入量，但如与其他存在低摄入量效用的抗生素（如小肠岛素或磺脲类）联用时意味著则会有低摄入量效用。因此，在摄入量达标或接近达标的2HG高皮质醇病变中所启用两种抗生素之一，则其所注意将有潜在低摄入量效用抗生素的剂量缩减20%~50%，或转化为相对低强度的疗法。 6、总结 SGLT-2酶抑制剂和GLP-1特异持续性胺类可以有效缩减2HG高皮质醇病变的缺血持续性病因及慢持续性哮喘效用，但也存在潜在的效用和病重病负担。流行病学牙医其所充份再考虑病变的实际上述情况及充分一般来说，主导实施相一致病变的个持续性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2酶抑制剂和GLP-1特异持续性胺类疗法2HG高皮质醇的流行病学系统化称之为南》BMJ慢速速破例为法制临床中医牙医在流行病学系统化中所选用这两种抗生素获取详见，并可作为医重病主导各项政策的辅助方法。

中医专家简介

李舍予，中医博士，西安交通大学华西病房荷尔蒙代谢科副教授，硕士学位本科他的学生。乐山市学术界和技术优秀教师后备属意（第十三批），西安交通大学华西病房中所国循证中医中所心循证赞扬与慢速速称之为南研究室副院长/中所国MAGIC中所心执行负责人，中所华高皮质醇学则会肥胖与高皮质醇学组主任，乐山市防止中医则会荷尔蒙代谢持续性病因预防分则会副院长主任，乐山市中医则会心身中医专委则会主任，乐山市医师协则会荷尔蒙代谢科医师分则会秘书，乐山市医促则会甲状腺及甲状旁腺病因专委则会中央主任，乐山市医促则会高皮质醇及代谢持续性病因专委则会主任；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等全名中医期刊编委，《中所国临床中医中医》杂志青年人编委，Diabetes Care，Diabetes等80余种中所全名中医期刊审稿人。主持国家自然科学基金、乐山市科技厅科研课题等多个科研项目，作为第一所写或通信系统所写在BMJ、Diabetes Care等国内外中医期刊刊出篇文章数十篇，曾作为流行病学理事牵头实施的国际高皮质醇流行病学系统化称之为南。

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编辑 | 张小龙